Структурированные электронные медицинские документы представляют собой стандартизированный формат и чёткую структуру электронного документа. Они используются в современных медицинских информационных системах для обеспечения единого формата и быстрого доступа к медицинским данным.
Суть СЭМД заключается в стандартизации электронных медицинских документов, обеспечении единого формата и быстрой доступности медицинских данных. Это помогает повысить эффективность и качество медицинской помощи, упростить обмен информацией между информационными системами и врачами.
Что значит “Эпикриз в стационаре выписной”?
Выписной эпикриз в стационаре — это обязательная составная часть медицинских учётных документов. Он содержит сведения о состоянии больного, диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, обосновании и результатах лечения. Выписной эпикриз составляется при выписке пациента из стационара и отражает итоги его пребывания в медицинском учреждении.
Особенность СЭМД 235 “Эпикриз в стационаре выписной” в том, что данный СЭМД является сводным документом для всех действий, производимых с пациентом в рамках стационара. В СЭМД 235 отражают медицинские данные пациента, результаты обследований и другую информацию, связанную со здоровьем.
СЭМД 235 заполняется в соответствие с требованиями приказа 530н от 5 августа 2022 г., который обновил унифицированные формы медицинской документации. Он утвердил новые формы, такие как карта стационарного больного, журнал учета приема пациентов и отказов в медпомощи, а также другие документы, связанные с учетом движения пациентов и коечного фонда в медицинских организациях. Медицинские организации должны начать применять учетные формы и порядки их ведения, утвержденные приказом, с 1 марта 2025 г.
Документ формируется медицинским работником с использованием медицинской информационной системы или государственной информационной системы в сфере здравоохранения. После регистрации в РЭМД документ будет доступен пациенту для отображения в ЕПГУ (Госуслуги).
Формирование СЭМД “Эпикриз в стационаре выписной” в БИТ.Управление медицинским центром
В БИТ.Управление медицинским центром КОРП добавлена возможность отправки СЭМД по документам приказа 530н.
Заполнение выписного (переводного) эпикриза осуществляется в документе «Прием». Шаблон «Выписной (переводной) эпикриз (530н, CDA ред.6)» встроен в программу. Его можно загрузить с помощью помощника первоначального заполнения.
Заполнение СЭМД частично автоматизировано. Выписной (переводной) эпикриз в стационаре содержит информацию о течении болезни и ходе лечения. Большая часть данных для заполнения автоматически подтягивается из документов стационара и приемов, выполненных по стационарной карте. Недостающие данные могут быть вручную заполнены врачом, составляющим эпикриз.
Для того, чтобы СЭМД автоматически заполнялся максимально возможным количеством данных, необходимо вести полный учет всех действий пациента в стационаре. В учитываемые действия входят:
- Обращение пациента в стационар;
- Протоколы консультаций (редакции 4 или 5);
- Протоколы лабораторных исследований (редакции 5);
- Протоколы инструментальных исследований (редакции 4);
- Осмотры врачом в стационаре;
- Протоколы оперативных вмешательств (редакции 1);
- Протоколы трансфузий (редакции 1);
- Установки условий пребывания (поступление, перевод, выписка).
Рассмотрим заполнение СЭМД «Эпикриз в стационаре выписной (CDA) Редакция 6» на примере.
Действия пациента в стационаре
Клиент поступает в стационар. Поступление отражается обращением в стационар. Пациент распределяется в палату и проводится первичный осмотр.
Пациенту оказываются консультации, выполняются лабораторные и инструментальные исследования. По каждому из этих действий формируются отдельные СЭМД. В каждом из этих видов документов обязательно должно быть заполнено заключение, даже если для формирования вида СЭМД оно не является обязательным.
При необходимости проводятся операции и трансфузии. Для них также существуют отдельные виды СЭМД и готовые шаблоны, доступные в помощнике первоначального заполнения.
Пребывание пациента в стационаре завершается осмотром врачом стационара, выпиской и формированием выписного (переводного) эпикриза.
На момент появления эпикриза СЭМД «Осмотр лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением» не реализован. Для заполнения эпикриза подойдёт любой шаблон с данным видом медицинской документации в том числе и типовой шаблон «Осмотр в стационаре (530н)» идущий в поставке.
В ходе осмотра в стационаре устанавливается заключительный диагноз для эпикриза.
В выписке указывается дата выписки из стационара и можно приступать к заполнению эпикриза.
Формирование стационарного эпикриза
Эпикриз формируется в документе «Приём» с использованием шаблона «Выписной (переводной) эпикриз (530н, CDA ред.6)». При выборе клиента и медицинской карты шаблон автоматически заполнится всеми возможными данными.
Эпикриз редактируется в отдельной форме по нажатию кнопки «Редактировать осмотр». На странице «Результат» можно в любой момент посмотреть как будет выглядеть итоговая печатная форма заключения.
На странице «Общие данные» автоматически заполняются сведения о пребывании в стационаре, состоянии пациента при выписке и общая необязательная информация о пациенте. Данные могут быть автоматически заполнены из обращения пациента в стационар или введены вручную. Данные введённые вручную имеют приоритет.
На странице «Диагнозы» отражены все диагнозы по приемам стационарной карты пациента. В заключительные диагнозы попадают диагнозы, сделанные в ходе последнего осмотра врача в стационаре.
В обязательном порядке должен быть хотя бы один заключительный диагноз. Следовательно, должен быть проведен как минимум один осмотр врачом в стационаре.
На странице «Состояние при поступлении» врач составляющий эпикриз описывает состояние пациента. На момент появления эпикриза сведения не подставляются автоматически. Подчёркнутые поля обязательны к заполнению.
На странице «Пребывание» вручную заполняются сведения о пребывании пациента в стационаре.
На страницах «Консультации», «Лабораторные исследования», «Инструментальные исследования», «Трансфузии» и «Оперативные вмешательства» автоматически заполняются сведения из зарегистрированных в РЭМД протоколов документов соответствующего вида. Также имеется возможность дополнить данные вручную указав прием и заключение или ввести данные вручную (если прием не был внесен в программу). Заполнение данных страниц не является обязательным для формирования СЭМД.
На странице «Консультации автоматически заполняются сведения из зарегистрированных в РЭМД протоколов консультации.
На странице «Лабораторные исследования» автоматически заполняются сведения из зарегистрированных в РЭМД протоколов лабораторных исследований.
На странице «Инструментальные исследования» автоматически заполняются сведения из зарегистрированных в РЭМД протоколов инструментальных исследований.
На странице «Трансфузии» автоматически заполняются сведения из зарегистрированных в РЭМД протоколов трансфузий.
На странице «Оперативные вмешательства» автоматически заполняются сведения из зарегистрированных в РЭМД протоколов оперативных вмешательств.
На странице «Состояние при выписке» врач составляющий эпикриз описывает состояние пациента. На момент появления эпикриза сведения не подставляются автоматически. Подчеркнутые поля обязательны к заполнению.
На странице «Рекомендации» врач прописывает рекомендации для пациента после выписки. Заполнение рекомендаций не обязательно для формирования эпикриза.
После заполнения документ проверяется, подписывается врачом и медицинской организацией и отправляется в РЭМД.
